氏名
姓
名
氏名（カナ）
姓
名
年齢
才
性別
男
女
生年月日
年
月
日
住所
〒
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アパート・マンション名
電話番号
−
−
どうしましたか？
歯ぐきがはれている
冷たいものがしみる
暖かいものがしみる
歯ぐきから血が出ている
噛むと痛い
その他
どこですか？
左上
左下
右上
右下
義歯がグラグラする
義歯と歯ぐきの間にものが挟まる
義歯が合わない
義歯が当っていたい
その他
どこですか？
上の歯
下の歯
どんな義歯の形をしていますか？
総入れ歯
部分入れ歯