氏名

氏名(カナ)

年齢

性別

生年月日

住所

アパート・マンション名

電話番号

どうしましたか?

歯ぐきがはれている 冷たいものがしみる
暖かいものがしみる 歯ぐきから血が出ている
噛むと痛い その他
どこですか?
左上 左下 右上 右下
義歯がグラグラする 義歯と歯ぐきの間にものが挟まる
義歯が合わない 義歯が当っていたい
その他
どこですか?
上の歯 下の歯
どんな義歯の形をしていますか?
総入れ歯 部分入れ歯